姓 名

性 别

民 族

所学专业（系)

取得医学学历时间

身份证号码

家庭地址及邮政编码

申请级别

试用机构名
称、地址、邮编及登记号

试用时间

年 月 日至 年 月 日

试用期岗位类别

试用期满一年的考核情况

试用机构公章
年 月 日

试用单位审核意见

试用机构法人 试用机构公章
（负责人)签字： 年 月 日

区、县（市)卫生局审核意见 医学全在线www.med126.com

区、县（市)卫生局盖章
经办人签名： 年 月 日