考区:

考生近
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姓名：

有效身份证明号码：

性别：

民族：

行政区划：

考生来源：内地、外藉、

出生日期： 年 月 日

学历：

毕业系、专业：

毕业年月： 年 月

接受教育办学类型：

毕业学校：

毕业证书编号：

报考类别： 代码：□□□

试用期岗位类别： 代码：□□□

报考次数：

获得执业助理医师资格证书时间： 年 月

工作（试用)单位： 医学.全.在线.网.站.提供
登记号：　　

通讯地址：

联系电话：

邮编：

单位所属：

单位系统：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是□/否□
本人签字：
年 月 日

考点经办人审查意见：

经办人签名： 考点负责人签名：
地或设区的市卫生局盖章：
年　 月 日

考区复审意见：

经办人签名： 考区盖章：

年 月 日