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姓名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民族 |
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所学系、专业 |
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医学学历 |
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取得医学学历时间 |
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身份证号码 |
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家庭地址、邮编 |
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申请级别 |
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申请类别 |
临床□口腔□公卫□中医□ | ||||||
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执业机构基本情况 |
名称： | ||||||||
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《助理医师资格证书》取得时间及编号 |
发证日期： 年 月 日 | ||||||||
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证书编号： | |||||||||
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执业时间 |
年 月 日至今 | ||||||||
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执业类别 |
临床□口腔□公卫□中医□ |
执业科目 |
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执业期间工作的 |
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执业机构的 |
考核结果：
执业机构法人/负责人签字： |
执业机构公章 年 月 日 | |||||||
注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责；
2、申请考试类别和执业类别必须相一致；
3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章；
4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写。
