姓 名

性 别

近期二
寸免冠
正面半
身照片
（单位盖章)

出生年月

民 族

毕业学校

学 历

毕业证书编号

专 业

身份证号码

准考证号

考试成绩

工作单位：

登记号（机构代码)：

通讯地址：

邮政编码

联系电话

申请授予医师资格级别及类别：

申请人签名：
年 月 日

单位意见：

负责人：                  公 章
          年 月 日

市级卫生行政部门初审意见

级别：

类别：

负责人：

公 章

年 月 日

省级卫生行政部门意见

类别：

医师资格
证书编码：

负责人：

公 章

年 月 日

注：此表一式二份，一份存申请人人事档案，一份留省级卫生行政部门备案。