姓名

性别

出生年月

年 月

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年 月

医师资格证书编码

取得时间

年 月

级别

□

□执业助理医师

医师执业证书编码

取得时间

年 月

执业范围

考

核

意

见

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

1．中医特色指标考核

辨证论治优良率 合格□ 不合格□

中成药辨证使用率 合格□ 不合格□

中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格□ 不合格□

非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格□ 不合格□

2．中医病历质量考核 合格□ 不合格□

执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

职业

道德

评定

中医诊疗行为规范考核 合格□ 不合格□

中医言语仪表规范考核 合格□ 不合格□

执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

业

务

水

平

测

评

1.继续教育考核 合格□ 不合格□

2.法律法规考核 合格□ 不合格□

3.基础知识考核

中医基础理论考核 合格□ 不合格□

经典理论考核 合格□ 不合格□

常用方剂考核 合格□ 不合格□

中医诊疗考核 合格□ 不合格□

4.中医非药物疗法考核

基本技术考核 合格□ 不合格□

专科技术考核 合格□ 不合格□

5.医学人文考核 合格□ 不合格□

结论 合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日

考核结果

考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日

备注