2013年中医 诊断学辅导:腰椎间盘突出症
【概述】
腰椎间盘突出症是由于椎间盘组织的退变、损伤、纤维环破裂，髓核组织从破裂的纤维环处向后外侧或正后方膨出、突出，压迫脊神经或马尾神经，产生下腰部疼痛和下肢坐骨神经痛。本病好发于20～45岁的青壮年，男性多于女性。临床上最常见的是腰4、5椎间盘和腰5骶1椎间盘病变。
椎间盘退变是导致本病的主要因素。解剖方面后纵韧带变窄和纤维环后外侧薄弱也是一种致病的内因。外因方面主要有外伤史，长期从事体力劳动医 学全,在线.搜集.整理，其负荷已超过椎间盘所承受的极限，这一类的慢性损伤史，或腰部受凉后，引起椎间盘内压增高等诸因素均可使椎间盘膨出、突出，产生临床症状。
在以上种种致病的外因中，都必须在椎间盘本身已有退变的基础上才起作用。
【临床表现】
腰椎间盘突出症的主要症状是下腰痛和下肢坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏、大便等腹压增高时其腰腿疼痛可呈阵发性加剧。其疼痛有一定规律，一般清晨较轻，午后因椎间盘的承重、受压而加重，卧床休息后能有所缓解。除此，还有腰部活动受限，步行困难，日久患侧下肢肌肉出现萎缩。若属巨大型中央突出压迫马尾神经时，还可出现马鞍区的麻木、刺痛和二便障碍现象。
跛行步履，腰椎生理弧度消失、侧突改变，腰部运动障碍，骶棘肌痉挛，棘旁压痛伴患肢放射痛，直腿抬高试验明显低于健侧（请两侧对比，并记录出各自的抬腿高度)，膝、踝反射的减弱甚至消失，（足母)伸或（足母)屈肌力减弱，下肢皮肤知觉的减退等。
对有二便失禁，马鞍区麻木，刺痛的患者，还必须对会阴作皮肤知觉的测定和肛门反射的检查。若出现鞍区皮肤知觉减退及提肛反射消失，则提示马尾肿瘤或中央型腰椎间盘突出症。此类疾病不适宜作手法推拿治疗，应及早手术治疗。
腰部X线检查，可排除腰椎其他器质性病变，又可为腰椎间盘突出症作出提示诊断的依据。
腰部X线常见阳性征象有：腰椎平坦、侧突，腰椎间隙变窄或椎间隙左右不对称，椎体上下缘骨质增生，椎间隙后方有小骨块脱出，游离于椎管内，及腰椎不稳等。
【诊断和鉴别】
1.诊断要点
（1)有腰部外伤或慢性损伤史。
（2)除腰痛外伴下肢放射痛，呈阵发性加剧。
（3)腰腿疼痛晨起尚可，午后加重，休息后可缓解。腹压增高息肢疼痛加重。
（4)腰椎平坦、侧突、运动受限，骶棘肌痉挛。
（5)棘突旁压痛，叩击痛伴患肢放射痛。
（6)直腿抬高低于60°，加强试验阳性。
（7)下肢腱反射消弱或消失，皮肤感觉减退和肌力减弱等，病程长者，患肢出现废用性肌肉萎缩。
（8)腰椎X线平片可见腰椎间隙变窄，骨质增生等征象。
（9)CT和 MRI（磁共振)检查，可明确椎间盘突出的大小、形态、部位和与神经组织的关系。
2.鉴别诊断
（1)肿瘤：持续性腰部疼痛，且有夜痛，经对症处理其病痛不能缓解，同时出现消瘦，要高度怀疑本病。
腰椎平片，椎管造影，CT，MRI均有助于明确诊断。
（2)腰椎化脓性感染：腰痛剧烈，运动障碍，脓肿形成可出现截瘫。血白细胞数升高，红细胞沉降率增快，血液细菌培养阳性。
（3)腰椎结核：腰部疼痛呈持续性或间歇性，腰脊椎运动障碍或强迫体位，呈“板状腰”保护姿式。同时可伴有低热、贫血、消瘦、午后潮热、夜间盗汗、体重减轻等症状J线可见椎体破坏、椎间隙狭窄和腰大肌脓肿。
