患者对医生满意度调查表
您好！
为了了解医生的工作质量及技术专长，提高服务质量，更好地服务于人民，我们希望通过您的真实回答反映您对该医生的意见和看法。谢谢！
需了解的医生姓名：
所在单位：
所在科室：
参与调查患者姓名： 性别： 年龄：
现居住地：
1、您是从什么时间开始找该医生就诊的？ 年 月
2、您主要是由于什么病找该医生就诊的？ 年 月 ，您找该医生看病有几次了？ 次
以下题目，请您在选择的答案下划“√”
3、您是通过什么渠道知道该医生的？
⑴正常挂号看病认识的
⑵通过医院的宣传
⑶通过这名医生看过的病人介绍
⑷其他途径：
4、您对该医生的服务态度是否满意？
⑴满意 ⑵较满意 ⑶一般 ⑷不满意 ⑸很不满意
5、该医生对您进行问诊时是否认真？
⑴认真 ⑵较认真 ⑶一般 ⑷不认真 ⑸很不认真
6、您认为该医生对您进行检查时是否仔细？
⑴仔细 ⑵较仔细 ⑶一般 ⑷不仔细 ⑸很不仔细
7、该医生通常给您看病都采用了哪些治疗方式？
⑴打针输液医学全在.线.提供. ⑵吃中草药 ⑶针灸 ⑷推拿按摩
⑸其他：
8、您认为该医生的医疗技术水平：
⑴好 ⑵较好 ⑶一般 ⑷不好 ⑸很不好
9、您对该医生的技术有何评价或建议？
大兴区卫生局
年 月 日
