姓 名

性 别

出生年月

民 族

所学系、专业

医学学历

取得医学
学历时间

身份证号码

家庭地址
及邮政编码

申请级别

申请类别

试用机构
名称、地
址、邮编
及登记号

试用时间
（年、月、日)

2012年 月至2013年 月 医,学.全.在.线搜集,整理

试用期
岗位类别

试用期
岗位专业

试用期间工作
的基本情况

试用期满一年的考核情况

试用机构法人

（负责人签字)：

试用机构公章

2013年 月 日

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