报名编号

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考区： 代码：

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姓名：

性别：

证件类型：

民族：

证件编号：

出生日期：

国籍：

报考学历： 学制：

学习形式：

毕业学校：

毕业专业：

毕业年月：

毕业证书编码：

在岗情况：

工作单位所在行政区域：

工作单位机构代码：

工作单位名称：

机构类别： 代码：

单位隶属： 代码：

联系地址：

邮政编码：

单位电话：

家庭电话（或小灵通)：

手机：

报考类别：

代码：

获得执业助理医师资格证书年月：

执业助理医师执业证书登记号：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格： 是 否

本人签字：
年 月 日

本人承诺：                                                                                     本人签字：

1. 以上所编写信息全部真实。
2. 了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。                   年 月 日

考点经办人审查意见：

经办人签名：         考点负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年 月 日

考区复审意见：

经办人签名：        考区盖章：

年 月 日