姓名

性 别

出生年月

民族

所学系、专业

医学学历

取得医学学历时间

身份证号码

家庭地址、邮编

申请报考类别

乡镇执业助理医师□

所在卫生院名称、地址、邮编及登记号

任职时间

年 月 日—— 至今

岗位类别

临床□ 中医□

试用期岗位专业

工作期间
考核证明

任职单位
意见

乡（镇)卫生院法人       机构公章
（负责人)签字：       年 月 日

备注

乡（镇)卫生院办公室电话：