兹：
姓名： 户口类别：
性别： 曾用名：
民族： 与户主关系：

出生日期： 年 月 日
公民身份证号：
籍贯：
住址：
为我派出所管辖区居民
特此证明
派出所：
日期： 年 月 日

注：1.所管辖区派出所户籍数据打印件（A4复印纸)
2.所管辖区派出所加盖压照片户籍专用章