姓名

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面貌

首次注册时间

毕业学校

所学专业

从事专业

技术职称

工作单位

执业范围

通讯地址

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本次考核周期（最近两年内)主要工作表现

主要工作经历及进修情况

起止时间

工作或进修单位

从事何专业工作任何职

科研成果获奖

发表论文 及著作

题目

发表情况

第几作者

主要工作成绩

工作缺点

良好行为记录

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自我评定

1、工作成绩：□合格□不合格 

2、职业道德：□合格□不合格 

3、业务水平：□合格□不合格 

声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。 

　签名：

日期：