（一)临床表现
宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1～2分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降（图58)。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露（图64)，当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64)。此后会阴极度扩张，再经1～2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。
图64 儿头娩出
经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。
（二)观察产程进展及处理
1.严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。
2.指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。
3.接产准备 初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。
产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍（图65)，也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。
4.接产 保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。
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图65 外阴部 冲洗顺序
接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水医.学.全.在.线www.lindalemus.com。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出（图66-69)。
图66 保护会阴
图67 协助儿头仰伸娩出
图68 左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴
图69 娩出后肩，注意保护会阴
当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出。
5.会阴切开术
初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。
（1)切开指征
①会阴
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（3)手术步骤
①麻醉 用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉（图72、73)。较小的会阴切开，局部浸润即可。
术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘，另一手持接上20～22号长针头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针，直达其内下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针，较易达到坐骨棘。
②切开 切开时间应在儿头露出会阴部约5～6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪（或普通剪)剪开（图74)。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。
图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药
图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图
