临床 实践技能知识点：咳嗽与咳痰诊断思路
1.病史采集
(1)现病史：深入了解咳嗽的特征有助于判断其产生的原因，80%左右的咳嗽通过详细的询问病史即可作出病因诊断。
1)针对咳嗽、咳痰问诊：①咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽为时间<3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎等急性呼吸道感染。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。胸部X片阴性的慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。反复发生的、常常出现于秋冬季的咳嗽是慢性支气管炎诊断的重要线索;②咳嗽的特点：病变部位在上呼吸道和大气道的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。上气道咳嗽综合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉咙的动作，是一种短促而频繁的干咳，或告之有来自后鼻腔的分泌物。而发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质突然发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其是长期吸烟者;③干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，痰的性状如何医.学.全.在.线www.lindalemus.com;④一天之中咳嗽发生的时间：慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多，晨起时体位发生改变，分泌物刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往以夜间为著，咳嗽常常会使患者醒来，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明显缓解。胃食管反流所致咳嗽常常发生于白天或直立位。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱(常常由于脑血管病变引起)、食管憩室炎或食管支气管瘘;⑤咳嗽的发作诱因：接触冷空气、刺激性气体出现的咳嗽见于哮喘、变应性咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎。
2)相关鉴别问诊：①伴发热提示急性支气管或肺部感染;②伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;③伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物;④伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质疾病或支气管肺癌;⑤伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽综合征。
3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?是否拍摄胸片，原因不明的咳嗽持续3周以上者应拍胸部X线片。是否进行过胸部CT、肺功能和支气管镜等检查。
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