传统医学师承出师考核申请表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
|
| ||||||||
|
出 生 |
|
籍 贯 |
|
出 生 |
| |||||||||
|
参加工作时间 |
|
现从事主要职业 |
| |||||||||||
|
学 历 |
|
学 位 |
|
身份证号码 |
| |||||||||
|
单位名称 |
| |||||||||||||
|
通讯地址及邮政编码 |
| |||||||||||||
|
本人档案存放单位、地址及邮政编码 |
| |||||||||||||
|
联系电话 |
|
传 真 |
|
电子邮件地址 |
| |||||||||
|
个 人 简 历 | ||||||||||||||
|
起止年月 |
学习（工作)单位 |
肄 | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
医.学.全.在.线www.lindalemus.com |
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
指导老师姓名 |
|
指导老师单位 |
| |||||||||||
|
指导老师职称 |
|
指导老师工作年限 |
| |||||||||||
|
指导老师电话 |
|
指导老师通讯地址 |
| |||||||||||
|
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 |
| |||||||||||||
|
指 导 老 师 |
签 名： | |||||||||||||
|
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
|
市级卫生行政部门初审意见 |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
|
省级中医药管理部门审核意见 |
年 月 日 | |||||||||||||
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
相关附件：传统医学师承出师考核申请表.doc
