姓名：

性别：

年龄：

医师级别（执业、助理)：

医师类别（临床、口腔、公卫、中医)：

医师资格证书编码：

受聘专业（按医师注册执业范围填写)：

受聘时间：

拟聘期限：

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            单位公章

法人签字：                                              年    月   日