姓名

性 别

出生年月

民 族

学历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构名称及登记号

原执业机构
地址

邮政
编码

原执业级别

原执业类别

获得执业
助理医师资格
的时间

获得
资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历

时 间

单 位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说明的问题

申请人签字： 年 月 日

拟变更注
册事项

变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日

原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日

原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

原注册卫生行政部门审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

拟执业机构意见

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级别：
类别：
拟聘用的科目：

印 章

负责人： 年 月 日

拟执业机构上级主管部门意见

级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章

负责人： 年 月 日

卫生行政部门的审批意见

执行机构登记号：

机构地址及邮编：
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聘用的科目：
印 章

负责人： 年 月 日

医师执业
证书编码

执业助理医师

备
注

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