2015年临床助理医师外科学考点：胆石病
胆石按其化学组成成分的不同分为三类：
(1)胆固醇结石： X线检查多不显影。80%胆固醇结石位于胆囊内。
(2)胆色素结石： X线检查部分显影。
(3)混合性结石： X线检查常可显影。混合性结石约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。
一、胆囊结石
临床表现 约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。
有症状型胆囊结石的主要临床表现为：
(1)胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。医学全在线网站www.lindalemus.com疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。
(2)Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。
(3)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。
行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疽的临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚;胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
二、肝外胆管结石
临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。
影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。
治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
1.胆总管切开取石加T管引流术 在术后2周拔除T管。
三、肝内胆管结石
临床表现 可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。
