项目编号

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申报单位

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主办单位

医.学.全.在.线.网.站.提供

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已举办起止日期

年 月 日 —— 年 月 日

举办期限

天

举办地点

授予学分

拟举办起止日期

年 月 日 —— 年 月 日

举办期限

天

拟招学员人数

举办地点

拟授学分

教学对象

反馈项目执行情况（若已反馈在方块内打“√”)

□1.执行项目情况总结 □2.文字或声像教材
□3.考试试题 □4.项目日程表
□5.市级继续医学教育项目执行情况汇报表

申请备案理由

申请人签字： 年 月 日

所在单位意见

盖章 年 月 日

申报归口单位（区、县级市卫生局，局属各单位，市直局级单位)意见

盖章 年 月 日 医学全在线网站www.med126.com

广州市继续医学教育领导小组审批意见

盖章 年 月 日