性 别

出生年月

毕业院校
及专业

毕业时间

现任专业
技术职务

任现职
时间

现从事
专业

工作经历与能力

序号

内容

具体情况请对照（黔人通〔2006〕92号)“评审条件”由申报人如实填写。

1

从事
本专
业工
作的
经历

在任现职期内每年平均从事本专业工作 周。

2

从事
本专
业工
作的
能力

简略介绍：

（具体情况可另附页)

3

承担
的技
术工
作及
工作
量

简略介绍：

（具体情况可另附页)

4

教 学

简略介绍：

（具体情况可另附页)

5

科 研

医学 全在.线提供

简略介绍：

（具体情况可另附页)

填报单位盖章

年 月 日

上级主管部门盖章

年 月 日

市州地卫生局审核章

年 月 日