姓　名

性别

出生
年月

工作
单位

申报职务

到 基 层
起止时间

受援
单位

（工作思想表现及效果)
受　援　单　位　鉴　定

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　　　　　　　受援单位领导签名（公章)　　年　月　日

意　见
本 单 位

本单位领导签名（公章)　　年　月　日

意　见
主管部门

主管部门领导签名（公章)　　年　月　日

备 注