姓名

性别

出生年月

民族

学历

所在单位

何时何校何专业毕业

何时取得何专业技术资格

现从事何种专业技术工作

拟申报专业技术资格

拟免试职称外语、计算机级别（模块)

免试依据

所在单位
意 见

盖章：
年 月 日

区县（自治县)职改办或市级主管部门意见

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盖章：
年 月 日

市职改办
审核意见

盖章：
年 月 日

说明

本表须提交一式二份，并附相关证明材料一份。