专 业 技 术 资 格
评 审 申 报 表
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姓 名 |
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单 位 |
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申 报 评 审 |
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专业(学科) |
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拟评审专业 |
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填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格)工作领导小组办公室制
个 人 声 明 www.med126.com
本人申报 系列 专业（学科) 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字)：
日 期：
填 表 说 明
1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份)。
2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基 本 情 况
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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参 加 |
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身份证号 码 |
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取得本行业（专业)准入 |
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执业 |
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现专业技术资格及 |
现任专业技术职务 |
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现从事专业技术 |
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拟评审专业技术资格 |
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（从高中学校填写) |
学 校 |
学习专业 |
学制 |
学历 |
学位 |
毕（肄、结)业年月 | ||||||||||||||||||||
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奖 惩 情 况 |
荣誉称号、表彰奖励名称 |
获奖时间 |
授奖部门 | |||||||||||||||||||||||
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处分： | ||||||||||||||||||||||||||
注：毕（肄、结)业情况应在栏目内注明。
— 1 —
继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察情况)
起止时间 |
专业或主要内容 |
组织单位 |
学习地点 |
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专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时间 |
组织单位 |
科目 |
成绩 |
合格证号 |
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— 2 —
工 作 经 历
（专业技术工作经历)
起止时间 |
在何单位何部门何岗位工作 |
从事的主要专业技术工作 |
任何职 |
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— 3 —
任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间 |
专业技术工作 |
获奖励、专利 |
本人起何作用 |
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注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
— 4 —
