性别

出生年月

民族

籍贯

文化程度

政治面貌

身体状况

何时毕业于何校何专业

何时聘任何专业技术职务

下派前所在科室及行政职务

下派服务工作起止时间

下 派 任 务
（本栏由派出单位填写)

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单位盖章
年 月 日

下派服务工作完成情况（自我鉴定)

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下派人签名：
年 月 日

接受单位鉴定意见

单位盖章
年 月 日

接受单位上级主管部门考核意见

单位盖章
年 月 日

派出单位考核意见

单位盖章
年 月 日

派出单位上级主管部门意见

单位盖章 医学全在线www.med126.com
年 月 日

备注