姓名

性别

出生年月

所在单位

和部门

专业技术职务及取得时间

到农村服务起止时间

到农村服务

的工作日

到农村服务的区市

到农村服务的具体单位

到农村服务工作任务完成情况（自我鉴定)

支农人员签字：

所到农村医疗卫生单位意见：

单位公章www.med126.com

审核人签字：

年 月 日

农村卫生行政部门审核意见

单位公章

审核人签字：

年 月 日

城市医生所在单位审核意见

单位公章

审核人签字：

年 月 日

市卫生行政部门意见

盖章

年 月 日www.med126.com