性别

出生

年 月

参加工
作时间

现工作
单位

现任行
政职务

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何时毕业于
何院校何专业

本专业
最高学历

学位

办学
形式

现资格专
业及名称

现资格
获得方式

现资格
获得时间

现资格
发证单位

现从事何专业技术工作

现受聘何专业技术职务

从事本专业或相近专业技术工作

年

申报何专业技术资格

（ )专业 （ )资格

有无同时或不同时申报其他系列 (专业)资格及其名称

职 称 外 语 考 试

全国计算机应用能力考试

专业实践能力考试（考评结合专业填写)

已获得
级别合格证

成绩 分，属
倾斜范围

考试时间

属
免试范围

已获得 个
模块合格证

属 政策倾斜范围

考试专业

考试成绩

考试时间

主
要
工
作
经
历

专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况

本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第 项、业绩成果条件第 项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等)及个人完成量、所起作用或排名):

医学全在线www.med126.com

本人对负面工作的说明：

专业技术报告（代表作)提交论文、著作或

标 题 内 容

作者
名次

何时发表何刊物杂志

刊 号

获奖情况（何部门批
准及奖励名称、等级)

情 况
评前公示

年 月 日（公章)

单
位
审
核
评
价
意
见

医学.全在.线www.med126.com

公章
单位负责人签名： 年 月 日

本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真实，并对此负责和承担相应后果。

申报人签名： 年 月 日

以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。

公章
单位负责人签名： 年 月 日

专业学科组评审情况

学科组人数

到会人数

同意票

不同意票

评委会评审结果

评委会人数

到会人数

同意票

不同意票