江西省卫生高级专业技术资格实践能力考试报名表
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基本信息 |
姓 名 |
性 别 |
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证件类型 |
证件编号 |
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出生日期 |
民 族 |
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报考信息 |
报考级别 |
拟申报资格 |
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现有技术资格 |
现有资格取得年月 |
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执业类别 |
申报专业 |
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报考专业 |
现有资格聘任年月 |
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教育情况 |
参评学历 |
参评学位 |
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最高学历 |
最高学位 |
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毕业学校 |
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毕业专业 |
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工作情况 |
单位名称 |
医学全在线www.med126.com | |||||||
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从业年限 |
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单位所属 |
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联系方式 |
联系电话 |
邮政编码 |
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联系地址 |
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以下由审核部门填写盖章 | |||||||||
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审查意见 |
单位人事部门或档案 存放单位审查意见
印 章 年 月 日 |
考点审查意见
考点负责人签章 |
考区审查意见
医学全在线www.med126.com 考区负责人签章 年 月 日 | ||||||
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名：
日期： 年 月 日
