性别

现任专业技术职务

出生年月

民族

现从事专业

参加工作时间

政治面貌

乡镇卫生院或社区卫生机构工作起止时间

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工作期间主要业绩
（免于基层工作的理由)

乡镇卫生院或社区医疗机构意见

年 月 日

派出单位意见

年 月 日

受援单位主管卫生行政部门意见

医学全.在线网.站.提供年 月 日

派出单位主管卫生行政部门意见

年 月 日