性别

现任专业技术职务

出生年月

民族

现从事专业

参加工作时间

政治面貌

在社区卫生服务机构工作开始时间

应具备的专业理论知识

应承担的技术工作、工作量及工作能力

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教学及科研能力

社区卫生服务机构意见

负责人（签字)：
（单位盖章)
年 月 日

社区卫生服务机构主管卫生行政部门意见

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（盖章)
年 月 日