2012年度卫生高级主任医师职称普通内科学考试模拟试题(一)
【治疗方案及原则】
（一)一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
（二)溶栓治疗
主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。
溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。医学.全在线www.lindalemus.com溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞18OmmHg，舒张压＞11OmmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK)、链激酶（SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。溶栓方案与剂量：①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10 分钟，随后以2200IU/（ kg.h)持续静滴12 小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU /kg 剂量，持续静滴2小时。②链激酶：负荷量25000OIU，静注30分钟，随后以100000IU/h 持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com③rt-PA：国内多中心研究结果提示rtPA 50mg 持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到l00mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rtPA5Omg持续静注2小时为国人标准治疗方案。
使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。
用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT)或活化部分凝血活酶时间（APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
（三)抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素（UFH)、低分子肝素（LMWH)和华法林（warfarin)。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH进行有效的抗凝治疗。
应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白)；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
