2012年度卫生系列高级专业技术人员任职资格肿瘤学评审复习资料(二)
鼻咽癌
一、流行病学
据粗略估计，世界上80%左右的鼻咽癌发生在我国。主要多见于南方的广东、广西、湖南、福建、江西、海南、浙江等省。其高发中心为珠江三角洲和西江流域一带，广东省四会和香港地区鼻咽癌发病率男性达30/10万以上，女性也超过15/10万。上述高发区内以操广州方言的居民为主。
鼻咽癌20年来发病率没有明显的变化，这一现象提示：鼻咽癌的致病因素是相对稳定地存在于大自然界内的。
二、病因学
尚不明确。
（一)遗传易感性
鼻咽癌不是遗传性疾病，但存在明显地区性、人群易感性和家族聚集现象，反映了遗传背景在鼻咽癌发病过程中起着十分重要的作用。
（二)EB病毒
EB病毒的感染十分普遍，我国90%以上的人群在3～5岁时都已感染过。而鼻咽癌的发生则具有明显的地区性，目前还没有足够的证据认为EB病毒就是鼻咽癌的病因，尽管大量的研究显示EB病毒与鼻咽癌存在密切的关系。
（三)环境因素医 学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com
研究发现一些物质与鼻咽癌的发生有一定的关系。如亚硝胺，其中的二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺在广州咸鱼中含量较高。
三、临床表现
鼻咽部的原发病灶向上破坏颅底骨质（多在颅中窝)，侵犯多对颅神经、海绵窦和蝶窦；向下伸延至口咽，甚至喉咽；向前突入鼻腔、筛窦、上颌窦、翼腭窝、眼眶；向后侵犯第1、2颈椎；向两侧扩展到茎突前、后间隙，以致出现多个不同部位的相应症状。
（一)鼻咽部症状
1.涕血与鼻衄在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时（多在清晨洗漱时)，软腭背面与肿瘤表面相磨擦，轻者可引起涕血，重者可招致大量的鼻衄。
2.鼻塞肿瘤向前生长导致后鼻孔的机械性阻塞。多呈单侧性鼻塞且日益加重，一般不会出现时好时差的现象。
3.耳鸣与听力减退鼻咽侧壁和咽隐窝的肿瘤浸润、压迫咽鼓管。可出现耳鸣、听力下降或耳内闷塞感。
4.头痛可由于肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起的反射性痛。
（二)颅神经损害
1.嗅神经。受损害后可出现嗅觉减退，但必须与肿瘤和炎症等由于机械性堵塞鼻腔所致的嗅觉减退相鉴别。
2.视神经。引起单侧视力减退，甚至失明。
3.动眼神经。支配内、上、下直肌，以及下斜肌和提上睑肌。受损时，眼球处于半固定状态,同时上眼睑下垂，不能睁眼，瞳孔散大，对光及调节反应消失。
4.滑车神经。支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下方侧视。
5.三叉神经。含有两种神经纤维：①运动纤维，至咀嚼肌（包括嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌)，鼓膜张肌和腭帆张肌等；②感觉纤维，起自半月神经节，分出眼支（经眶上裂离颅)、上颌支（经圆孔离颅)和下颌支（经卵圆孔离颅)。受损体征是：患侧面部（由前额至下颌部)的感觉障碍，眼外眦角以上由眼支分布，外眦至口角间由上颌支分布，口角以下由下颌支分布，医,学.全,在.线www.lindalemus.com咀嚼肌萎缩，张口时下颌向患侧偏歪，甚至张口障碍。
6.外展神经。支配外直肌。受损后眼球不能外展，产生复视，并可呈明显的内斜视。外展神经的受累最为常见。
7.面神经。单侧面肌瘫痪，不能皱额，口角歪斜，无法吹口哨。
8.听神经。由于它位于岩骨之内，鼻咽癌极少侵犯。
9.舌咽神经。含有运动和感觉两种纤维，受损的表现是：软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，发“啊”音时软腭不能收缩，同时咽部及舌后1/3感觉减退，饮食吞咽时易发生反呛。
10.迷走神经。由运动和副交感神经纤维组成，经颈静脉孔离颅。受损的症状是：吞咽障碍、反呛、咽反射消失、声嘶。
11.副神经。支配胸锁乳突肌及部分斜方肌。
12.舌下神经。支配舌部肌肉。受累体征是伸舌时舌尖偏向患侧。
颈交感神经，引起同侧眼球内陷、眼裂变窄、瞳孔缩小及患侧少汗或无汗，又称Horner氏综合症。
（三)颈淋巴结转移
约70~80%的病人有这一体征。颈部的淋巴结包括有：颈静脉链组（临床上可分为颈深上、中、下组)、副神经链和颈横动脉链组三个主要的淋巴引流区。最常见的部位是颈深上组的淋巴结首先受累，然后再转移至其他各组。颈深上组的“典型”部位是：下颌角后方，乳突的前下方，胸锁乳突肌的深面。
（四)远处转移
放疗后20～30%的病人可出现远处器官的转移，甚至部分病例初诊时已有远处转移灶。以骨、肺、肝最为常见，其临床表现如下：
1.骨转移大多为溶骨性表现。患者主要表现为局部固定性疼痛和压痛。ECT、X线有助于诊断
2.肺转移患者可有咳嗽、血丝痰、胸痛等症状，X线或CT检查可见单或双侧散在性结节状的转移灶。
3.肝转移早期可症状。B超或CT检查有重要的价值。
四、诊断
（一)鼻咽部检查：在鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查时，如发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤时，则需要作活体组织检查，以明确病理诊断。
（二)颈淋巴结检查：对临床未发现鼻咽病灶或多次鼻咽活检阴性而颈淋巴肿大可疑鼻咽癌者，可进行穿刺细胞学检查，必要时行颈淋巴活检。
（三)EB病毒血清学检测凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌的高危对象。
1.IgA/VCA抗体滴度≥1:80；
2.在IgA/VCA，IgA/EA和DNase三项指标中任何两项为阳性者；
3.上述三项指标中，任何一项持续上升者。
