2012年度天津市卫生系列高级专业技术人员任职资格肿瘤学评审复习资料(三)
肺癌
流行病学研究显示：无论从发病还是死亡病例来看，肺癌均为全球首位的癌症。近年来，由于有计划、合理地综合应用现有的几种治疗手段，肺癌的有些亚型的治愈率有所提高，晚期疾病的生存期也有所延长。
一、病因学
1．吸烟是肺癌最主要的致病因素。90%以上的肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手”烟所致。吸烟指数（每天吸烟支数X吸烟年数)大于400者为肺癌的高危人群。
2．工业接触石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌致病的危险因素。
3．大气污染包括室外空气污染和室内空气污染。工业废气和汽车尾气含有致癌物质，尤以苯并芘的致癌作用最明显。室内装饰材料如甲醛和氡气也可能是肺癌发生的危险因素。
4．癌基因和抑癌基因p53基因突变被认为同肺癌的发生有关，同肺癌发生有关的基因包括ras、myc、Rb等。
二、病理学
1．大体分型根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：
(1)中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管者。
(2)周围型：肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管。
2．组织学分类WHO将肺癌的组织学表现分为：
(1)鳞状细胞癌：简称鳞癌，约占所有肺癌的30％－35％，鳞癌以中医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com央型肺癌为主，周围型的鳞癌较少。
(2)腺癌：约占35％－40％，包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管一肺泡细胞癌3个亚型。腺癌既可以是中央型，也可以是周围型，以后者稍多。
(3)大细胞癌：约占10％，包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型。
(4)腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌。
(5)小细胞癌：占20％-25％，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌3个亚型。此型肺癌的生物学特性是恶性程度高，容易发生转移。
(6)其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等，均较少见。
3．根据肺癌的生物学特性和治疗方法的不同，肺癌分为两大类：
(1)小细胞肺癌：占所有肺癌的20％-25％，治疗需采取以化学治疗为主的综合治疗。
(2)非小细胞肺癌：除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌，占所有肺癌的75％-80％。治疗多采用以手术治疗为主的综合治疗方法。
三、临床表现
1．肿瘤所引起的局部和全身症状
(1)咳嗽：为肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少许白色黏液痰。
(2)血痰：为肺癌最典型的症状，多为血丝痰或痰中带血。血痰是癌瘤侵犯了支气管黏膜微细血管所致，常混有脱落的癌细胞，痰细胞学检查阳性率高。
(3)胸闷胸痛：早期仅表现为轻度的胸闷，当癌瘤累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时，可引起该部位恒定的持续性疼痛。
(4)气促：肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一，肺癌胸膜播散所致的恶性胸水也是气促的原因。另外，弥漫性肺泡癌导致肺间质病变，可引起换气不足性的气促，严重者可引起难于治疗的呼吸困难。
(5)发热：阻塞性肺炎是肺癌发热的主要原因。这种发热的特点是迁延反复，时好时坏，难于治愈。另外，发热也可为癌性毒素或骨髓转移所致。
(6)非特异性全身症状：食欲不振、体重减轻、晚期出现恶病质等。肺癌的症状学没有特异性，与许多呼吸系统的疾病的临床表现近似。因此，依靠症状学来诊断肺癌，关键在于对肺癌的警惕性。凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．肺癌外侵与转移的症状
(1)上腔静脉阻塞综合征：肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢水肿，颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。有5％-10％的肺癌患者以此为首发症状就诊。
(2)Horner综合征；肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，患侧无汗等。
(3)Pancoast综合征：在Horner综合征的基础上，肿瘤进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。
其他常见外侵与转移的症状有：累及喉返神经引起声嘶；脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。
3．肺癌的伴随症状
(1)肺性肥大性骨关节病：多见于肺腺癌患者，发生率约12％左右，其次也可见于肺鳞癌。主要临床表现为骨的大关节疼痛，杵状指、趾，X线见长骨骨膜增生或骨膜炎可作为诊断依据，其产生机理尚未明。
(2)类癌综合征：主要临床表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛。类癌综合征的产生原因是由于癌组织中的嗜银细胞所产生的生物活性胺类所致。值得一提的是，类癌综合征多见于小细胞肺癌，而支气管类癌多不出现类癌综合征。
(3)男性乳房发育：主要临床表现为双侧或单侧的乳腺发育。产生原因可能是肺癌产生异位促性腺激素所致，多见于小细胞肺癌。
其他的肺癌伴随症状有异位甲状旁腺样物质引起的高血钙症；癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎；嗜酸性细胞增多症；Cushing综合征和抗利尿激素过多症等。
四、诊断
肺癌的诊断可分为肺癌的定位诊断和肺癌的定性诊断两种，所有的影像学诊断方法可归为肺癌的定位诊断，而所有以获取细胞学或病理组织学为目的的诊断方法可归为肺癌的定性诊断。定位诊断是基础，定性诊断是关键。
1.X线检查必须同时行胸部正位片和胸部侧位片检查，加做胸部侧位片，则肺癌的检出率可增加7％。
2.CT检查胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，一般是在临床有怀疑转移时才进行检查。
3.MRI检查胸部MRI检查较CT更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，但对肺部小结节的检查效果不如CT好。
4.PET检查主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。但该检查相当昂贵，目前还不能广泛应用。
其他的影像学检查还有B超和ECT检查。前者用于疑有肝脏转移，后者用于排除骨转移。
5．肺癌的细胞学检查属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：
(1)痰细胞学检查：肺癌痰细胞学检查阳性率在40％－80％之间。中央型肺癌、有血痰者的癌细胞检出率较高。连续3－5天的痰细胞学检查可提高检出率。
