(2)胸水癌细胞学检查：血性胸水癌细胞的检出率较高。
(3)经皮细针肺穿刺细胞学检查：为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。对于肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择剖胸探查，诊断与治疗同步进行，而不应该做经皮肺穿刺活检检查。
其他的细胞学检查还包括锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查。
6．肺癌的内镜检查同样属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：
(l)纤维支气管镜检查：这是肺癌诊断中最重要的手段，对肺癌总的确诊率达80％－90％。
(2)纵隔镜检查：纵隔镜检查在确定肺癌有无纵隔淋巴结转移上有重要作用，是肺癌分期的重要手段，同时也可用于胸部疑难疾病的鉴别诊断。
(3)胸腔镜检查：适应证主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变等。对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其他非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。
五、鉴别诊断
1．肺结核结核球需与周围型肺癌相鉴别。前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长时间内没有变化。粟粒性肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。影像学上病变为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。
2．肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急，先出现寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗病灶吸收迅速。但当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，应高度怀疑肺癌的存在，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。
3．肺部良性肿瘤常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这类病变有时很难鉴别诊断，必要时应采取积极的剖胸探查术。
4．纵隔肿瘤尤以纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别。淋巴瘤常呈双侧性改变，可有长期低热的症状。纵隔镜检查有较大的鉴别诊断意义。
5．结核性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别。胸水细胞学检查是最好的鉴别手段。
六、处理原则
非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗，小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗。
1．外科治疗
(1)手术适应证：临床Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0)的非小细胞肺癌；Ⅲa期肺癌经新辅助治疗后能手术切除者；局限晚期（T4N0-1M0)小细胞肺癌经诱导治疗后取得缓解者。
(2)手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。其他术式包括全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管或／和血管成型肺切除术。各类术式的选择必须按照最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。
(3)手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能损害无法承受手术者；有远处转移者。
2．放射治疗
(1)非小细胞肺癌（NSCLC)：
肺癌的放射治疗包括如下方面：早期（I/II期)非小细胞肺癌的根治性放射治疗；非小细胞肺癌的术后放射治疗；局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗；化疗与放射治疗综合治疗等。
外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。然而对哪些因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱不能耐受手术；或病人拒绝手术。对这组病人，放射治疗是一种有效的治疗手段。根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。
非小细胞肺癌的术后放射治疗，随着临床研究的积累有了一些新的认识。目前认为术后放疗适用于以下方面，a.术后有肿瘤残存的病例,b.多发N2阳性的病例c.尽量采用3维适形放射治疗技术,减少肺和心脏受量d.总剂量不超过DT60Gy,单次剂量≤2Gy。
局部晚期NSCLC的放射治疗，能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。病人的中位生存期为9个月，2年生存率10-15%，5年生存率5%。近年来的研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略。
根治放疗适应证：早期（I、II期)及IIIA期小N2的NSCLC。
照射范围：原发灶及可见的综膈转移淋巴结。
放射源：钴60及高能X射线。
照射剂量：DT60-70Gy/30-35次，单次剂量2Gy。
照射技术：常规照射或3维适形放射治疗技术。
姑息放疗适应证：骨转移；脑转移等。
照射剂量：局部晚期NSCLCDT50-60Gy/25-30次。骨转移及脑转移为30-40Gy/15-20次。局部晚期NSCLC进行同期放化疗，目前2年生存率可达30%左右，具有很好的前景，今后还需更多的临床研究。
（根治治疗适应证：确诊肺癌可以手术探查，但因某种原因不能进行手术者。姑息性放射治疗：病变局限于一侧肺有同侧肺门及（或)同侧和对侧纵隔淋巴结转移，及（或)同侧锁骨上淋巴结转移者。)
照射剂量：对非小细胞肺癌来说，根治剂量为6000－7000cGy/30－35次／6－7周。
照射野：照射野应包括原发病灶及同侧肺门以及双侧纵隔。
手术与放射综合治疗：①术前放射治疗：前瞻性随机分组的研究认为术前放射治疗并无优点。②术后放射治疗：非小细胞肺癌术后放射治疗有无好处，尚无定论。根治术后淋巴结阳性是否进行术后放射治疗，有待进一步证实。姑息切除以后则应进行术后放射治疗。
(2)小细胞肺癌：（SCLC)
放射治疗：荟萃分析（Mata-analysis)方法对13个随机对照研究中2140例分析得出，化疗合并放射治疗优于单纯化疗，3及5年生存率分别为15%、9%和11%、7%(P=0.001)。2年局部复发率分别为23%和48%（P=0.0001)。目前，局限期SCLC的标准治疗方案是化疗加局部放射治疗的综合治疗。
照射野按化疗后的病变范围（包括原发灶，同侧肺门及相应纵膈转移淋巴结)。不行锁骨上淋巴引流区预防照射。
放射源：钴60及高能X射线。
照射剂量：DT50-60Gy，单次剂量2Gy
照射技术：常规照射或3维适形放射治疗技术。
脑是SCLC常见的转移部位，脑转移的发生率在整个SCLC发展过程中达50%，文献报道，治疗后生存2-5年的病例中枢神经系统复发率高达80%。荟萃分析结果显示，SCLC化疗后完全缓解的病人脑预防照射能够提高生存率及无病生存率（DFS)，全脑预防照射（PCI)放疗剂量为DT30-36Gy/15-18次。
放射治疗和化疗联合应用有3种方式:a.序贯治疗；b.交替治疗；c.联合放化疗。目前多数研究认为放射治疗开始的时间越早越好。
（放射治疗在治疗肺小细胞癌时，主要是胸部照射及脑预防照射。胸部照射的范围应同非小细胞肺癌一样，同时应对锁骨上进行预防照射。胸部照射剂量为4000cGy/20次／4周到6000cGy/30次／6周。锁骨上淋巴引流区治疗剂量为6000－7000cGy/30－35次／6－7周，预防剂量为4000cGy/20次／4周。)
3．化学治疗
(1)治疗原则：
l)小细胞肺癌无论局限期和广泛期均应进行化学治疗，目的是控制肿瘤的播散。除晚期病人外，一般不应单一治疗，而应采取综合治疗。
2)非小细胞肺癌应首选手术，根据情况在术后加其他治疗。ⅠA期以手术为主；IB和Ⅱ期病人术后可行放疗和（或)化疗；ⅢA期最好先作非手术治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗，一般情况好的IIIB期应行同步化放疗；有胸水的IIIB期和Ⅳ期以全身治疗为主的综合治疗。
(2)常用联合化疗方案：
l)小细胞肺癌：局限期和广泛期小细胞肺癌的初始治疗：CE(CBP+VP-16),EP(VP-16+DDP),COA(CTX+ADM+VCR),CAP(CTX+ADM+DDP)；TPT＋DDP。复发性小细胞肺癌：VIP(VP-16+IFO+DDP)；CPT－11＋DDP。
2)非小细胞肺癌：晚期非小细胞肺癌的初治方案：EP(VP-16+DDP),MVP(MMC+Vl)S+DDP),NP(NVB+DDP),PC(TAXOL+CBP)±贝伐单抗,TP(TAXOL+DDP),GP(Gemzar+DDP),TI(TAXOL+IFO)。
3)复发转移性非小细胞肺癌的二线治疗：TXT，吉非替尼，培美曲塞。
4．靶向治疗原则
肿瘤分子靶向治疗（Moleculartargetedtherapy)是指“针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段”，广义的分子靶点包括了参与肿瘤细胞分化、周期、凋亡、细胞迁移、浸润行为、淋巴转移、全身转移等过程的、从DNA到蛋白/酶水平的任何亚细胞分子。NSCLC靶向治疗目前主要包括单克隆抗体、抑制酶/蛋白活性的小分子药物、抑制蛋白翻译的反义RNA以及与细胞内分子特异性作用的药物及抗血管生成药物等。
Cetuximab(Erbitus、IMC-C225)为人/鼠源嵌合的EGFR的单克隆抗体。Rosell等认为cetuximab联合NP方案能提高疗效，毒性可耐受。ECOG4599研究中，PC方案和PCB方案随机治疗非鳞癌NSCLC的有效率分别为10%和27.7%(p<0.0001)，中位PFS分别为4.5个月和6.4个月(p<0.0001)，1年PFS率分别为6.4%和14.6%，中位生存期分别为10.2个月和12.5个月(p=0.0075)，1年生存率分别为43.7%和51.9%，2年生存率分别为16.9%和22.1%，提示与PC方案相比，PCB能明显提高生存期，而且毒性可耐受，可作为非鳞癌NSCLC的一线治疗方案。
二、三线治疗：gefitinib和erlotinib为选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。多数研究显示东方人群，不吸烟者、女性、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高，EGFR酪氨酸激酶区基因突变、基因拷贝数与疗效相关，但疗效与EGFR的表达无明显相关。NCICBR21研究erlotinib150mg/d在与安慰剂的Ⅲ期随机对照研究中也显示生存期的优势，中位生存期分别为6.7个月和4.7个月(P=0.001)。ISEL研究中gefitinib250mg/d与安慰剂相比，对东方人、不吸烟者能延长生存期。随后的多因素分析显示erlotinib的有效率与腺癌(P=0.01)、从不吸烟者(P<0.001)和EGFR表达(P=0.03)等因子相关，但EGFR的表达、基因突变等因素对总生存期无显著影响。目前NCCN推荐erlotinib作为二线或三线治疗，但在我国erlotinib尚未上市，gefitinib可作为二线或三线治疗的选择。
5．综合治疗：由于大多数患者在诊断时已是局部晚期或有远处转移，5年生存率（1996-2000年)为15%，其中Ⅰ期为56%、Ⅱ期32%、Ⅲ期9%、Ⅳ期2%。对于局限期患者，尽管做了根治性手术，其中仍有一半的患者在5年内将死于肿瘤。Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后的5年生存率可达60％-80％,Ⅱ期则只有25％-50％。对于多数早期NSCLC和SCLC病例，综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量，中晚期病人经综合治疗也有相当部分可得治愈，并能延长生存期和改善生活质量。初诊时已不能手术切除的非小细胞肺癌放化疗后再手术，5年生存率可有提高。小细胞肺癌的分期决定了预后，局限期通过化疗和胸部放疗，中位生存期可达18－24个月，而广泛期患者通过姑息性化疗，中位生存期仅10－12个月。大约5％-10％的小细胞肺癌患者表现为中枢神经系统受侵，其中的一半在2年内出现脑转移症状。对这部分患者进行姑息性放疗，仅有一半有效，中位生存期不到3个月。因而重视姑息和支持治疗也是当前受到重视的一个方面。
（1)小细胞肺癌的综合治疗：小细胞肺癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。在局限期应先作化疗和放疗，对疗效好的病例可有选择地进行手术（辅助手术)，然后再作内科治疗。对广泛期的患者应先作化疗和生物反应调节剂的治疗，对化疗效果好者，可选择性加用放疗。放疗和化疗的近期疗效都较好，有效率在80％左右，但远期结果差，局限期5年生存率为7％，广泛期仅1％。
目前，局限期和广泛期的标准化疗方案包括4－6周期DDP+VP-16，或DDP+VP-16与CTX+ADM+VCR交替。高剂量化疗有效或常规剂量化疗的患者可加用胸部放疗。随机对照的临床研究结果显示高剂量化疗的毒性相关死亡增加（高剂量与常规剂量的毒性相关死亡分别为8％和1％,95％可信区间2％-14％)，但强烈化疗和常规化疗的无病生存期（中位生存期均为0.66年)和总生存（分别为0.98年和0.91年)无显著性差异。由于没有与此相关的综述性文献及大宗临床试验报道，因而无法比较含阿霉素或顺铂的化疗方案和其他方案的疗效。

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