2012年度新疆维吾尔族自治区医学高级职称资格妇产科学考试复习案例分析题(五)

患者，27岁，因停经37周，自觉胎动消失1天入院。末次月经1999年6月26日，预产期2000年4月3日。停经40多天开始出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至3个多月消失，孕4个多月感胎动，孕期未行产前检查，无头晕及阴道流血。入院前2天，无诱因自觉腹部剧痛，可耐受。1天前感胎动消失而入院。入院时查体：体温37.1℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压109/90mmHg，神清合作、营养中等，腹部膨隆与孕周相符，腹软，子宫轮廓不清，胎心不清，胎肢表浅，宫高30cm，胎位LSA，臀先露，骨盆外测量23-24-18.5-8.5cm。B超提示：双子宫，一子宫增大，堵在宫内口；另一子宫内见单胎，臀位，胎儿死亡。实验室检查：Hb 110g/L,RBC 3.5×1012/L。既往史：3年前在乡镇医院做过1次剖宫产，几天后孩子死亡。入院后经积极术前准备，于次日上午在连续硬膜外麻醉下行剖腹取胎术。术中见羊膜囊及胎盘完整地暴露于腹腔内，胎儿及羊水裹在其中，子宫偏左侧，子宫体部前壁纵行破裂，裂口整齐，长约12cm，边缘无渗血，子宫如妊娠4个月大小，收缩好，顺利取出胎儿及其附属物。术中考虑患者无子女，子宫血运较好，破口无出血、坏死等情况，加上患者一般情况好，给予子宫体部修补术。术中出血约250ml。医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com
该病历的诊断是什么？
诊断依据是什么？
最主要的病因是什么？
答案：
诊断：1孕37周妊娠，G2P2，LSA；2完全性子宫破裂；3瘢痕子宫；4死胎。
诊断依据：手术前根据患者停经37周，胎动消失1天，查体：子宫轮廓不清，胎肢表浅，胎心消失，3年前有一次剖宫产史，应高度怀疑子宫破裂的可能；术中证实子宫体部有一长约12厘米的破裂口，确定了诊断。
病因：3年前行剖宫产术，子宫上遗留有一瘢痕，此次妊娠晚期因宫腔压力增高，导致子宫破裂。
临床思维：子宫破裂
子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分晚期发生的破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂;按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂;按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂;按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。
子宫破裂与下列因素有关: 1．胎先露部下降受阻2．子宫疤痕3．手术创伤4．子宫收缩剂使用不当。
临床表现 1．先兆子宫破裂 ：主要表现为子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿。具体表现如下：1)诱因：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇；2)产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或血尿及少量阴道流血；3)检查：心率、呼吸加快，子宫频繁、强直或痉挛性收缩；病理缩腹环；下腹部压痛；4)胎儿窘迫。2子宫破裂：1)不完全性子宫破裂，在先兆子宫破www.lindalemus.com裂的基础上，破裂处压痛更为明显；2)完全性子宫破裂，下腹撕裂样剧痛后，宫缩消失，腹痛稍缓和后，出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸急促、血压下降等休克体征；产科检查可在腹壁下扪及胎体，胎先露上升，宫口缩小，阴道流出鲜红色血液。
处理原则：1先兆子宫破裂：抑制子宫收缩，立即剖宫产；医学全在,线www.lindalemus.com2子宫破裂：输液、输血、吸氧、抗休克同时尽快手术治疗，术后加强抗感染。