2012年度浙江省卫生系列普通内科高级医师职称专业实践能力测试试题(一)
【实验室和其他检查】
(一)血清总甲状腺素(TT4)
T4全部由甲状腺产生,每天约产生80~100μg。血清中99.96%的T4以与蛋白结合的形式存在,其中80%~90%与TBG结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素,所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。医学.全在线www.lindalemus.com妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高,导致TT4增高;雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低,导致TT4减低。如果排除上述因素,TT4稳定、重复性好,仍然是诊断甲亢的主要指标。
(二)血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)
人体每天产生T3 20~30μg,20%T3由甲状腺产生,80%T3在外周组织由T4转换而来。血清中99.6%的T3以与蛋白结合的形式存在,所以本值同样受到TBG含量的影响。正常情况下,血清T3与T4的比值小于20。甲亢时TT3增高,T3与T4的比值也增加;T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。
(三)血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)
游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分。尽管FT4仅占T4的0.025%,FT3仅占T3的0.35%,但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关,所以是诊断临床甲亢的首选指标。医学.全在线www.lindalemus.com但因血中FT4、FT3含量甚微,测定方法学上许多问题尚待解决,测定的稳定性不如TT4、TT3。此外,目前临床应用的检测方法都不能直接测定真正的游离激素水平。
(四)促甲状腺激素(TSH)
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。血清TSH测定技术经历了放射免疫法(RIA)、免疫放射法(immunoradiometric assay,IRMA)后,目前已经进入第三代和第四代测定方法,即敏感TSH(sTSH)(检测限0.01mU/L)和超敏TSH测定方法(检测限达到0.005mU/L)。免疫化学发光法(ICMA)属于第四代TSH测定法,成人正常值为0.3~4.8mU/L。医学.全在线www.lindalemus.comsTSH成为筛查甲亢的第一线指标,甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能,因为后者甲状腺激素水平正常,仅有TSH水平的改变。传统的应用TRH刺激试验诊断不典型甲亢的方法已经被sTSH测定所取代。
(五)131I摄取率
131I摄取率是诊断甲亢的传统方法,目前已经被sTSH测定技术所代替。131I摄取率正常值(盖革计数管测定)为3小时5%~25%,24小时20%~45%,高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加,摄取高峰前移。医学.全在线www.lindalemus.com本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别:甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高;非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低(见表7-9-1)。此外131I摄取率用于计算131I治疗甲亢时需要的活度。
(六)TSH受体抗体(TRAb)
是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。测定试剂已经商品化,放射受体法测定。反应体系中的TSH受体是放射碘标记的牛TSH受体,或可溶性猪TSH受体,或重组的人TSH受体。新诊断的GD患者75%~96%TRAb阳性。需要注意的是,TRAb中包括刺激性(TSAb)和抑制性(TSBAb)两种抗体,而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在,不能反映这种抗体的功能。但是,当临床表现符合Graves病时,一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体(TSAb)。
(七)TSH受体刺激抗体(TSAb)
是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比,TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合,而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原理:目前反应体系中培养的靶细胞是转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞(CHO细胞),测定指标是细胞培养液中的cAMP水平。医学.全在线www.lindalemus.comTSAb与CHO细胞表面的TSH受体结合,通过腺苷酸环化酶-cAMP途径产生生物学效应,即cAMP水平增加。85%~100%的GD新诊断患者TSAb阳性,TSAb的活性平均在200%~300%。
(八)CT和MRI
眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼,评估眼外肌受累的情况。
(九)甲状腺放射性核素扫描
对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素,肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。
【诊断】
诊断的程序是:医学.全在线www.lindalemus.com①甲状腺毒症的诊断:测定血清TSH和甲状腺激素的水平;②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进;③确定引起甲状腺功能亢进的原因,如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。
(一)甲亢的诊断
①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT4、FT4增高,TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显,仅表现为明显消瘦或心房颤动,尤其在老年患者;少数患者无甲状腺肿大;T3型甲亢仅有血清T3增高。
(二)GD的诊断
①甲亢诊断确立;②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可以无甲状腺肿大;③眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中,①②项为诊断必备条件,③④⑤项为诊断辅助条件。医学.全在线www.lindalemus.comTPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体,但是可以交叉存在,提示本病的自身免疫病因。