2012年度浙江省普通内科医学高级职称考试资料—嗜铬细胞瘤(三)
第十六章 嗜铬细胞瘤
【治疗】
嗜铬细胞瘤手术切除前采用α受体阻断药使血压下降，减轻心脏的负担，并使原来缩减的血管容量扩大。常用的α受体阻断药为作用较长（半衰期36小时)的酚苄明（phenoxybenzamine，氧苯苄胺)，开始时每日口服2次，每次10mg，按需逐渐加量至血压得到控制。一般每日30～40mg，有时需用到60mg或更多。不良反应为直立性低血压，鼻黏膜充血。有时由于α受体被阻滞后β受体活性增强而出现心动过速和心律失常。
选择性的α1受体阻断药哌唑嗪、多沙唑嗪也可获满意效果，并可避免全部α受体阻滞的不良后果，如明显的低血压和心动过速。www.lindalemus.com半衰期较短，可较灵活调节用量。起始用小剂量以避免严重的体位性低血压。哌唑嗪起始口服0.5mg或1mg，了解患者对此药的敏感性，以后按需增加，剂量介于每次2～4mg，日服2～3次。www.lindalemus.com多沙唑嗪每日用量约2～8mg，控释剂每片4mg，每日1次，l～2片，必要时可加量。
当患者骤发高血压危象时，应积极抢救：立即静脉缓慢推注酚妥拉明（phentolamine，regitine)1～5mg。同时密切观察血压，当血压下降至160/100mmHg左右即停止推注，继之以10～15mg溶于5％葡萄糖生理盐水500ml中缓慢静脉滴注。也可舌下含服钙拮抗药硝苯地平10mg，以降低血压。
在手术治疗前，α受体阻断药的应用一般不得少于2周，并进正常或含盐较多的饮食（心衰者除外)，以使原来缩减的血容量恢复正常。虽然酚苄明作用时间较长，仍宜用到手术前一日为止，以免手术时出现血压骤升。术前β受体阻断药不必常规应用，如患者有心动过速或心律失常则需采用。在用β受体阻断药之前，必须先用α受体阻断药使血压下降，如单独用β受体阻断药，则由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚而发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为主的患者。
切除嗜铬细胞瘤有一定危险性，必须在富有经验的外科医师和麻醉师主持下施行。在麻醉诱导期，手术过程中，尤其在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和（或)心律失常。医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com对血压骤增者，可采用速效的口受体阻断药酚妥拉明静脉推注，继之以静滴或用硝普钠静滴。对心律失常者，可用β受体阻断药或其他抗心律失常药，如利多卡因等。瘤被切除后，血压一般降至90/60mmHg。如血压低，周围循环不良，表示血容量不足，应补充适量全血或血浆，必要时也可静脉滴注适量去甲肾上腺素，但不可用缩血管药来代替补充血容量。
嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。其原因可能为手术后的应激状态，或是患者原来体内储存的儿茶酚胺较多，因此在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。www.lindalemus.com由于嗜铬细胞瘤有可能为多发性或复发性，故术后应随访观察。
恶性嗜铬细胞瘤的治疗较困难，一般对放疗和化疗不敏感，可用抗肾上腺素药作对症治疗。链佐星（链脲霉素)治疗的效果不一。www.lindalemus.com也可用酪氨酸羟化酶抑制剂α-甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺的生物合成。131I-MIBG治疗可获一定效果，用后血压可下降，儿茶酚胺的排出量减少。已发生转移的恶性嗜铬瘤的预后不一，重者在数月内死亡，少数可活10年以上，5年生存率约为45％。转移最常见的部位为骨骼、肝、淋巴结、肺，其次为脑、胸膜、肾等。
（陈家伦)
