2012年度浙江省卫生高级专业技术资格普通内科专业考试习题(四)
二、高血糖高渗状态
高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。
诱因为引起血糖增高和脱水的因素：医学全在,线www.lindalemus.com急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输人大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。
本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水、休克，可有神经系统损害的定位体征，但无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。医学.全在线www.lindalemus.com
实验室检查：血糖达到或超过33.3mmo1/L（一般为33.3～66.8mmol/L)，有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L（一般为320～430mOsm/L)可诊断本病。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒（CO2结合力高于15mmol/L)，借此与DKA鉴别，但有时二者可同时存在。[有效血浆渗透压（mOsm/L)=2×（Na＋＋K＋)＋血糖（均以mmol/L计算)]
本症病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。临床上凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应想到本病的可能性，尤其是血压低而尿量多者，不论有无糖尿病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。医学.全在线www.lindalemus.com
治疗原则同DKA。本症失水比DKA更为严重，可达体重10％～15％，输液要更为积极小心，24小时补液量可达6000～10000ml。关于补液的种类和浓度，目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0.9％氯化钠，因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克患者应另予血浆或全血。如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压高于350mOsm/L，血钠高于155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45％或0.6％氯化钠。医学.全在线www.lindalemus.com视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5％葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。胰岛素治疗方法与DKA相似，静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.05～0.1U的速率静脉滴注胰岛素，一般来说本症患者对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小。补钾要更及时，一般不补碱。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，患者可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷，应密切注意病情变化，及早发现和处理。
（程桦)
