四、案例分析题
17．孕产妇死亡个案评审
××县××镇×××孕产妇死亡调查报告
一般资料：
姓名：×××，年龄：35岁，婚姻：已婚，文化程度：初中，民族：汉族。住址：××省××市××县×村；家庭人均年收入：1000元。
末次月经：××××年1月1日，分娩时间：××××年10月8日17时。死亡时间：××××年10月8日19时，死亡地点：县医院。
既往体健；月经规则5天／30天；孕2产2，10年前分娩一女孩，健在；
本次妊娠分娩情况：
末次月经××××年1月1日，预产期××××年10月8日。孕期身体状况好，做过2次产前检查(未见资料)。
××××年10月8日8：00时，因停经40周，不规则腹胀3小时入××县人民医院待产。入院体查：心肺无异常发现，腹隆如足月妊娠大小，宫缩20s／6～7min，骨盆外测量正常，胎方位LOA。肛查：宫口开大1cm，s-1。胎儿估重3200g。入院5h后，宫缩20s/5～6min，肛查情况同前。13：00点开始予以催产素2．5u加入500m性理盐水内静滴，6滴／min开始，3小时后宫口开全停滴催产素。1小时后胎儿自然娩出，Apgar评分10分。5min后胎盘自然娩出，完整。当时子宫收缩好，出血少。医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com15min后阴道出血开始增多，立即查宫颈、阴道无裂伤，子宫收缩不良，血压：90／60mmhg，立即开放静脉紧急输液，大剂量使用宫缩剂(缩宫素60单位、米索200ug)、按摩子宫等仍出血不止。半小时出血达1000ml，且血液不凝。查：出、凝血时间均延长，凝血酶原时间亦明显延长，纤维蛋白原<1g/L，鱼精蛋白副凝时间阳性，其注射孔及皮下均有出血或淤血。立即交叉合血，纠酸、注射地塞米松10mg、多巴胺20mg升压等处理无效果。于产后2小时呼吸心跳停止。
请按孕产妇死亡评审的要求，对本例死亡进行个案评审(包括：死亡原因及依据、影响死亡的因素、评审结论、建议)。
 
 
正确答案:
答案要点
1．死亡原因：迟发性羊水栓塞
依据：(1)产后发生原因不明的产后大出血：产后15分钟发生出血，半小时出血达1000ml，用宫缩剂、按摩子宫无效；(2)短时间发生凝血功能障碍：血液不凝及注射孔及皮下均有出血或郁血；出凝血时间延长、凝血酶原时间亦明显延长，纤维蛋白原<1g/L，鱼精蛋白副凝时间阳性；(3)无其他常见的产科出血原因：胎儿娩出后子宫收缩好、出血少；胎盘5分钟自娩且完整，检查产道无裂伤；既往无血液系统及肝脏疾病史；本次妊娠无严重并发症发生；(4)有羊水栓塞的诱因：有用催产素史，而且病人的宫口从1cm到胎儿娩出仅用4小时，说明宫缩强；本产妇系高龄经产妇。
2．影响死亡的因素
县级医院医务人员知识技能问题是主要问题：(1)人为干涉产程是导致羊水栓塞的主要诱因：使用宫缩剂导致宫缩过强、产程过快(一产程仅3小时)；医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com(2)诊断延误：因对迟发性羊水栓塞的认识不足至死未诊断羊水栓塞；(3)处理延误：①未及时补充凝血物质：冰冻血浆、血小板悬液和纤维蛋白原制剂，以尽快提高血中凝血因子，赢得抢救时间；②抗休克不力：未早期给与大剂量糖皮质激素抗过敏；补液量不足，输血时间过晚；③未及时果断切除子宫；④羊水栓塞发生后大剂量使用宫缩剂有可能加重病情；(4)未及时转诊或请求上级会诊协同抢救。
3．评审结果：可避免死亡
4．建议：(1)建议卫生行政部门出台产科管理相关规定：增强医务人员法律意识，规范产科管理和技术操作规程，严格宫缩剂的应用；医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com(2)加强医务人员的知识技能培训：要牢固掌握处理正常产程的知识技能，提高对羊水栓塞的认识和处理能力；要求产房、手术室常备产科危急重症抢救包。(3)加强县云产妇急救中心建设：建立全纤维中孕产妇急救领导小组和技术抢救小组，制定各种危重孕产妇急救预案，组织多学科人员参与抢救，建立危重孕产妇急救绿色通道。(4)落实孕产妇死亡责任追究制。

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