临床科室中级及以上职称医务人员到社区卫生服务机构服务鉴定表
（ 年度)
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姓 名 |
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性 别 |
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出 生 年 月 |
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所在单位和部门 |
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专业技术职务 |
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到社区卫生服务机构的服务起止日期 |
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到社区卫生服务机构的工作日 |
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社区卫生服务机构名称 |
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社区卫生服务机构所在区县 |
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到社区卫生服务机构服务完成情况 | ||||||
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所在单位盖章 年 月 日 | ||||||
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社区卫生服务机构意见
盖章 年 月 日 |
区县卫生局意见
盖章 年 月 日 | |||||
