性别

出生年月

学历

毕业学校

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从事专业

专业技
术职务

聘任时间

派出单位

接收
单位

定期工
作时间

年 月 日 至 年 月 日

自 我 鉴 定

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对口支援医疗卫生机构意见

单位：（公章)

负责人： 年 月 日

县卫生局意见

单位：（公章)

负责人： 年 月 日

市 州 卫 生 局 意 见

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单位：（公章)

负责人： 年 月 日