姓 名

性 别

出生
年月

文化
程度

学位

现专业技术职务资格及聘任时间

拟申报专业
技术职务资格

何时何校何专业
毕业及学制

考试级别

工作单位

考试成绩

申 请
理 由

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所 在
单 位
意 见

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县(市、
区)
主 管
部 门
意 见

（盖章)
审核人（签字)： 负责人（签字)： 年 月 日

县（市、
区)人事
部门或
市直主
管部门
意　见

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市人事
部门或
省直主
管部门
审　核
意　见

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