姓 名

性别

出生
年月

（照 片)

从事专业

学历

参加工作
时 间

专业技术
资格

现聘专业技术职务

工作单位

服务
基层
经历

起止时间

服务单位

考核结果

证明人

受援单位意见

经审核，确认      同志于 年 月 日至 年 月 日在我单位服务，并考核合格（或不合格)。以上已于    年 月 日-- 月 日在本单位进行了公示，无异议。

单位负责人（签字：)      （单位公章)
年   月   日

支援单位审核
意见

经审核，确认      同志完成到 （基层机构)服务 年工作的任务并考核合格（或不合格)。以上已于    年 月 日-- 月 日在本单位进行了公示，无异议。

单位负责人（签字：)      （单位公章)
年   月   日

受援单位所在市县卫生计生行政部门意见

（公章)
年   月   日

备注