姓名

拟申报技术职务

从事专业

所在单位

病历报送总数

任现职期间诊治本专业主要病历

病 种 分 类

数量

分类装订

1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10其它

本单位审查意见

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（盖章)
年 月 日

市州卫生局（卫生计生委)审查意见

（盖章)
年 月 日