姓 名

申报职称

专业

二级学科

三级学科

任现职时间

从事本专业工作经历

承担的
技术工作及工作量

教学
（带教)
情况

发表
论文
情况

承担科研工作情况

医疗事故（含重大差错)、违纪违法、医德医风情况

所在科室群众评议意见：

科室负责人签名：
（科室公章)
年 月 日

单位意见：

单位负责人签名：
（单位公章)
年 月 日