姓名

性别

身份证号

申报专业

工作单位

参加工作时间

学历情况

第一学历

毕业时间

毕业院校及专业

最高学历

毕业时间

毕业院校及专业

现有职称
名称及专业

职称证书
编号

取得方式
及时间

聘任时间

医师资格
证书编号

全科医生规范化培训合
格证书编号及取得时间

医师执业资
格证书编号

主要执业
机构

执业范围

取得中级
职称以后
近10年
考核情况

年度

结果

工作
简历

取得中级
职称以来
奖惩情况

取得中级
职称以来
工作完成情况及
主要业绩

单位推荐意见

主管单位意见

县（区)审核部门意见

负责人： （公章)

年 月 日

负责人： （公章)

年 月 日

负责人： （公章)

年 月 日

省辖市（省直管县、市)人社部门意见

考核认定委员会意见

负责人： （公章)

年 月 日

负责人： （公章)

年 月 日