姓名

工作单位

临时性工作补助发放情况（在□内打√)

一档□ 二档□

发放天数：（ )天

抗疫工作时间

年 月 日至 年 月 日

抗疫工作岗位
（在□内打√)

接诊□ 筛查□ 检查□ 检测□ 转运□ 治疗□
护理□ 流行病学调查□ 医学观察□ 标本采集□
病原检测□ 病理检查□ 病理解剖□

抗疫人员分类
（在□内打√)

□省卫生健康委派出的援鄂医疗队队员
□其他一线人员

直接接触的确诊病例、疑似病例数量

例

受表彰情况

抗疫工作成果和贡献

临床救治情况、病案病例、诊疗方案、关键核心技术研发成果、流行病学报告、病理报告、药物疫苗研发情况、试剂检测设备产品研发应用情况、工作总结、心理治疗和疏导案例等佐证材料请附表后。

抗疫工作成果和贡献

工作业绩鉴定

科室负责人签名： 年 月 日

单位意见

单位负责人签名： （公章)

年 月 日