公立医院改革,医院公益性是理想化的书生命题恐难落实?

新医改方案中提出的“公立医院”改革，凸显出“政府主导”和“公益性”概念，令国人满怀极大的希望。但是，在具体操作层面上，则出现了大量忧虑甚至质疑的声音。

　　国家卫生部部长陈竺日前称，“启动迫在眉睫的公立医院改革，这是最难的但又是必须要做的。”

　　■方案摘录

　　“公立医院”改革凸显“政府主导”“公益性”

　　“新医改方案”征求意见稿提出，推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。同时明确，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。

　　方案提出，对公立医院实行医药收支分开管理，探索有效方式，逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式，逐步改革或取消药品加成政策，“以药养医”机制有望得到扭转。

　　方案提出，采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立医院补偿机制。各地则可结合实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　■现状调查

　　公立医院多市场主导

　　运营经费靠挣钱自筹上世纪80年代，我国曾对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。

　　但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。据了解，我国卫生总费用从1980年到2006年增长了68倍，同期政府和社会投入由78.8%下降到50.7%，个人支出由21.2%增加到49.3%。

　　公立医院面临着经费不足、自谋生路的压力，目前政府每年投入约占公立医院经费的15%，其余部分都得靠挣钱自筹。

　　记者在采访中了解到，在自谋生路的前提下，开大药方、大检查单现象屡禁不止，医生在药品中拿“回扣”已经成为行业内的公开秘密，普遍存在的“潜规则”加重了患者的负担，成为看病贵的一大根源。

　　一名公立医院负责人对记者说，公立医院要想发展，只能提高医疗服务价格，除了“以药养医”规则外，患者在医院进行各项检查的费用也大幅增加。

　　新医改提出的对公立医院改革的方向，能否改变看病贵、看病难现状，牵动民心。

　　■民意聚焦

　　寄望改革效果担忧具体操作

　　1 公立医院改革：绝不能走回头路

　　一位业内人士比较极端地说：“近几年的中国医院是世界上最市场化的医院。”他认为，这些医院一边因其公益性享受着国家公共财政的补贴，一方面又因其市场性而鼓励医职人员进行福利创收，“公私同体”造成了看病贵、看病难问题。

　　面对市场主导下医院经营方式带来的医患矛盾和社会怨气，很多人都在怀念改革以前“广覆盖、低水平”的公立医院模式，几毛钱就能进公立医院看病的往事显得极为美好。

　　对于此次新医改方案中，对公立医院方向的定位、公益性和政府主导的模式，大部分受众表示：“绝不能走回头路。”

　　社会评论家、机关干部沈占明认为，“医改不成功，并不等于改革之前的模式就是成功的。”他认为，医院既不能采取纯行政化的性质，也不适用患者用脚投票的规则，政府通过立法和监管，建立有序的医疗体制，在政府调控下进行有限度的市场竞争。沈占明认为，目前医院“婆婆”太多，旧的医疗体制寄生了很多利益集团，而很多政府的管理和改革却多从自身利益，而不是从医院的实际出发，损害医院并最终损害患者的利益。医学 全在.线提供www.lindalemus.com

　　省老年病医院院长、省老年学会副会长石仲仁认为，国有医院的发展，在人员、资产等方面，应当由国家按比例、按计划投入，但经营上必须依靠医院自身的机制来管理，不能返回计划经济时的模式，那样，缺少激励机制，国有医院的弊端就回来了，会重现“等靠要”的老问题，与改革初衷相违背。

　　2 医改方案落实：理想化的书生命题

　　某事业单位王先生对记者直言：“我觉得方案中的内容难以落实，太知识分子化，太理想化了。”他说，公立医院改革需要一个详尽具体的方案，否则可能沦为空谈。他认为，最令人担心的就是资金问题，“以前国家对低保政策也设计得非常好，国家拨款部分也到位了，但省、市、县能到位吗？越到下边，越会出现很大的问题。”医.学.全.在线.网.站.提供

　　王先生说，“国家对事业单位的财政补贴，与对医院补贴一样，只保你的工资，是吃饭财政，而涉及到维修费、水电费、通讯费……则差得相当远，如果所有的收入上交财政，国家再往下拨，首先会有个时间差，另外需求量达不到要求。将来国家给的钱能不能养救护车，取暖费连续上涨，能不能保障？水电费能不能保障？都是问题。”

　　在一家公立医院工作的郑女士则质疑，如果医院财务全部上缴，还怎么实行“激励、分配、人事等运营机制”？现在行政事业单位也有激励机制，不都是按职务发工资，干不干都是发那么多钱？水平高的专家教授、专业骨干会到私立医院去挣钱，在公立医院耗够时间拉倒。

　　一些读者认为，公立医院改革理论上看起来美好，但若保障措施跟不上，解决不了管理、经费问题，医生资源使用问题、医疗器械共享问题，就落不到实处了。

　　3 公立医院名声：怎样让百姓信得过

　　李力，有过在公立医院工作的经历，自己也曾因心脏病成为大医院的患者。他认为，公立医院在百姓心目中是政府医院的代表，一定要保护好这块牌子。他认为，保护公立医院的名声，最重要的是加强对公立医院的管理。

　　他提出，应当解决一些医院院长既是行政管理者，又是业务专家的问题。同时，政府部门对医院管理不能错位，政府管的应当是老百姓关心的事儿，而不要在医疗技术等领域进行行政干预。

　　李力说，“我大前年得了一次心梗，做了三个支架，手术费一下子花了13万。后来我调查国外进口的支架，成本价才不到1200元。另外，还有一种治骨病的药，我们跟厂家直接谈下来，不到市场价的三分之一，巨大的利润消耗在营销过程中，却要由患者埋单，这些都是政府应该管理的。”

　　他说，政府采购并不意味着价格低，而是让采购单位获得一个合法的手续和程序。“比如我们曾经购买瑞士的医疗设备，政府采购价是190万元到210万元，而我们直接跟他谈，150万元就能拿下来。”

　　4 资源均衡配置：改变大院“堵”小院“空”

　　近年来，大医院人力资源、技术资源集中，人满为患，小医院则门可罗雀，难以为继。某医院管理人员张勤告诉记者，医疗机构发展不平衡，应该考虑加强统一管理，合理运用好医生资源，让水平高的医院带动差的医院的医疗水平。

　　作为一个中小级公立医院的院长，一个实际操作者，石仲仁提出对医院进行分块管理的思路，将医院分为大型国有医院、城市中小型医院、城市社区医院和农村镇级医院四类，在国家有相当实力和能力的时候，特别是在全民覆盖医疗的起步阶段，对四类医院分阶段推行改革。初级阶段由所管辖大城市的大中医院对乡镇、社区医院承担责任，负责基层医院的人才培养、医疗能力、资金投入、日常运转机制，然后逐步实现由国家统一规范性投入，实现良性循环。

　　石仲仁称，中小型公立医院在市场经济中面临着生存问题，他希望能够允许中小型医院放开引进民间资本，在国家制定的框架下，做大做强做精，从医疗整体能力上、人才医疗项目等综合问题上形成具有竞争力的发展模式。

　　“单纯的投入不能解决问题，”河北省律协医疗法律专业委员会主任、中华医学会会员李惠娟说。她近几年在全国医疗机构讲学时发现，倾向基层的方针是不错的，但如果没有完善的监管机制，则可能形成新的浪费。她曾经关注过一个社区医疗试点，国家每年拨3000万元人民币，医务人员旱涝保收，却缺乏工作积极性，仍然把病人往大医院推。

　　5 回避行业利益：后果很严重

　　李惠娟提出，征求意见稿强调公益性方向是对的，但是，回避“行业利益”却会“后果很严重”。

　　李惠娟说，医疗行业中人是最重要的因素，只有保障医疗人员的积极性，才能最终保证患者的利益。而在整个医疗链条中，患者是神经末梢，国家对管理模式、运行机制进行一系列调整后，如果医务人员利益受损，神经末梢必然会痛。“可以这么说，谁损害了医生，谁就害了病人。”

　　李惠娟发现，一个主任医师，教授，每月工资加上奖金不到5000元，他的收入和付出不成比例。事实上，这些大夫从药商那里得到的灰色回扣要比工资多，也就是说，他们所得到的利益，有一大半是不正当的。但不知为什么，即使拿了之后，医生们仍然是觉得很累很委屈。

　　李惠娟认为，应当从机制上找原因。她说，一个合理的机制，不能损害医生的利益，而应该堂而皇之地给予保护，这样才能最终保护患者的利益。

　　她很担心，“一旦在医改中实行医药分开，拿走了医生的那部分利益，而在机制上又没有相应保障，医疗人员的积极性势必严重受损。”

　　她因此建议，医药分家、官办分家，应当分阶段推行。

　　■读者心声

　　第一，国有医院取代小医院；第二，医院的工资应有财政局统一管理；第三，医院的收入或亏损每月向财政部门报一次。

　　——王先生

　　用科学手段管理医院，每个医院门诊全部联网，把患者就医情况公示，更好地监督医院。药品价格实行国家统一定价，每个医院都要有一个公示价格的全国联网的电脑查询系统。

　　——李浩云

　　现在医院的名称很混乱，建议从名称上区分公立和私立医院，让人辨别得清。

　　——沈占明