中国新医改方案:北京大学方案

北京大学中国经济研究中心提交。 “政府主导”是该方案的思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。以人人享有健康的全民保健体制为终极目标。

　　设计者观点：

　　北大方案的主要设计者北京大学教授李玲称，公立医院应保持公益性。 
 
推进医疗服务管理的信息化平台建设，共享信息化管理系统，可实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管。通过现代信息技术和科学的机制设计，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。政府的责任不仅仅是投资，而且包括帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。

　　对于医疗卫生服务的提供部门，究竟以公立医院还是非公立医院为主，争议始终非常激烈。北大方案认为，可首先将医院分级，由政府投资承担基层一级和二级医院的主要职能，如公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理等。三级医院则应允许利用优势资源服务高端人群进行创收，由此补贴公益性的基本医疗服务。而民营医院也享受税收减免等优惠待遇，成为非营利机构。

“政府主导派”代表

　　李玲认为，在医疗领域，医生和医院是天然垄断者，垄断着信息和技术，药品研发、生产也是天然垄断，再加上由信息不对称带来的激励机制问题，公共产品、外部性带来的问题，因此市场是失灵的，必须有政府干预才能解决市场失灵。

　　“政府主导的意思是政府承担对全民的健康保障责任，通过政府力量，建立人人参与、人人享有的健康保障体系。”李玲介绍。

　　李玲设想，政府应保留并强化一个比较完整的、层次分明的公立医疗服务体系。这个服务体系不仅提供医疗服务，同时还承担医学教育、科研和应急处理的职责，任何一个国家都需要这样的体系。在此基础上，允许、鼓励、支持和规范社会资本进入医疗服务领域。

　　“在监管上，政府主导责无旁贷，包括价格监管、进出许可、质量、数量的管制、反垄断、制定法律法规等。”李玲说。

　　政府应发挥主导作用，但李玲并不否认充分利用市场机制。“关键是政府如何作用，市场如何作用。”

　　支持“全民医保”

　　“无论是补需方还是补供方，能做到其中任何一个，都是迈进了一步，老百姓的医疗保障都可以有所改善。”李玲强调。

　　“补需方”，在李玲的研究中，就是建立良性运作的医疗保险制度。对医疗机构而言，如果按服务量进行偿付，服务越多报销越多，比如现在的医保基本是这种方式，那医院有信息优势也有积极性多提供服务。

　　目前我国“已经有一个比较完整的、多层次的公立医疗服务体系，举办了新农合、城镇职工医保、城镇居民医保等社会保险项目”。李玲介绍，如果采取管理保健模式，必须把每个人都保足了，医院才愿意承担。而我国这些医保项目保障水平都还很低，医院没办法包。

　　当前医保对费用控制作用有限，是医疗费用上涨过快的重要原因之一。职工基本医保和公费医疗的人均年医疗费用是城镇无保险人群的3.0和4.7倍。即使按照职工基本医保水平办理全民医保，卫生总费用将达1.7万亿元。

　　为此，立足于我国医疗保险覆盖人数少、筹资水平低、服务提供以公立机构为主、管理监督水平不高的现状，李玲提出的现实可行方案是“两条腿”走路，财务保障和服务保障双管齐下。

　　“以直接提供服务的方式保障居民对公共卫生和基本医疗服务的可及性；同时通过社会医疗保险和医疗救助提高居民抵抗重大疾病风险的能力；另外由商业医疗保险提供补充保险。”李玲介绍。

　　政府之所以要介入医疗服务，更重要的考虑是公平。“穷和病是联系在一起的，越需要医疗服务的人，越没有支付能力，所以对于基本医疗服务应该是按需分配，而不是按照经济能力来分配。”李玲坚信这一点。

　　“补供方”， 重构公立医疗服务体系

　　在李玲看来，即使“补供方”也不是简单投入资金，更重要的是改变一系列机制，重构公立医疗服务体系。

　　李玲提出建议，现有公立医院布局需要调整，根据一定的标准做区域规划，一些医院可以合并或者转成社区卫生中心，甚至退出；其次，根据医院提供服务和完成的科研、教学、应急职能补贴，无论大医院还是小医院，只要完成相应职能，按要求提供基本医疗服务，就可以获得补贴。

　　另外，那些大型公立医院，在完成公益性主要目标后，可以利用市场机制，开拓市场，提供差异化的、高端高价的服务，满足不同人群的需求，从中获取一定利润来弥补在基本医疗服务上的亏损，也就是“交叉补贴”。

　　医生也一样，公立医院可以采用类似的激励机制，充分调动医生的积极性。允许医生在完成本职工作的基础上，利用业余时间在所在医院提供不同的服务，获得额外报酬。医学全在线www.med126.com

　　近10多年来，医疗机构在数量、床位、人员等方面大概有1倍的增长，但这种增长是不平衡的，城市增幅高，而相应农村增幅不是很够。

　　“我们现在总量不差，每千人床位数在全球排在前面，但乡镇医疗机构运行情况，数量不是递增反而下降，存在医疗机构设备不平衡状况。”李玲说，“这是公共财政投入分配问题。”为此，国家投入重点应当是基层，尤其是农村和社区医疗，以及代表国家水平的医学中心。

　　至于“补”的程度，至少要能弥补公立医疗机构以较低廉的价格提供可及、安全的基本医疗卫生服务包的成本，以及教学、科研、基础建设等的费用。

　　认为市场化有一定价值

　　与李玲代表的“政府主导”的观点相对应的是“市场主导派”，即赞成用购买医疗保险服务的方式补贴消费者，同时在不同医院之间引入以费用控制、服务质量等为标准的竞争。

　　对此，李玲表示，她并不反对在医疗服务提供上开放市场准入，允许非国有资本进入，也赞成管办分离，而这些正是外界理解的“市场主导派”的核心主张。

　　李玲说：“政府应充分利用原有的公营医疗系统的优势，对其进行重组和改进，而非推倒重来。”

　　当然，改制可以带来竞争，但是不是简单的竞争就可以把医疗服务的价格压下来？李玲的调研发现，在医疗市场上，以“争夺患者”为主导的竞争结果是使医疗价格提高。

　　她认为，市场是一个机制，利用供求关系调配资源以达到平衡，公立医院、合资医院、私立医院都可以存在于市场。“我们应该大量使用市场机制来办医疗，但用市场机制不代表一定要私有化。”

　　在机制设计、机构运行上采用的手段应是市场机制，这包括几层含义：“不能以营利的动机激励医院进行竞争，这种竞争的结果，必然是医院之间进行医疗装备竞赛。”

　　其次，政府在筹资、医疗服务的提供上，科学设计，使资源使用更加有效。

　　“对差异、高端的医疗服务，可以充分利用市场机制鼓励发展，允许其营利。”对市场化所具有的价值，李玲在一些论坛上多次强调，她反对简单、单纯趋利的市场化，把医疗作为普通商品，单纯强调竞争。（根据第一财经日报综合）