肝脏疾病的CT诊断
北京大学第三医院 谢敬霞
肝脏CT检查方法
1 检查前准备
扫描前空腹口服500～800ral I％--2％的泛影葡胺水溶液或白开水。
2平扫
按设计范围依次扫描，一般选用层厚10mm，层距10mm。
3增强扫描
肝脏CT检查，常规应行增强扫描。其作用：①进一步发现病变,提高病变的检出率。②根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。③根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面、扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。④增强扫描图像上，可进一步显示肝静脉、门静脉及胆管等结构。
增强的方式有多种，可根据CT机本身的功能及病变诊断要求加以选择应用。常用的有以下几种：
(1)团注(bolus)法增强扫描
注射速度2-3ml／s，造影剂总量80～lOOml。扫描范围小者，可获得较好的增强效果；扫描范围大时，可采用团注法与滴注法相结合。即用2--3ml／s速度注完50ml后，再改为lml／s静脉滴注法，将全部造影剂滴完。这样，可保持整个扫描过程中．血液中有较高的造影剂浓度。
(2)团注法动态扫描
根据检查目的的不同，动态扫描分为：
①同层动态扫描，即在平扫或常规增强扫描发现病变的基础上，确定扫描层面。扫描时，患者屏气。每3～5次扫描为一组，一般行两组扫描，二组间停顿lOs，让患者呼吸。如疑为血管瘤，此后，再行延迟扫描。
此检查方法以研究病变的血流动态、增强特点、鉴别病变性质为目的，常用于肝癌、肝血管瘤的定性诊断，肝癌与其他肿瘤的鉴别诊断等。对疑难病变还可进一步绘制时间－密度曲线进行分析，也是很有临床价值的。
②进床式动态扫描 平扫时肝内未发现病变，这时以发现病变为目的，可行。扫描范围包括整个肝脏，每间隔10mm同一层面连续扫描3—4次。
4动脉造影CT(CTA)
方法：经股动脉插管后(Seldinger法)，将导管置于肝动脉内，根据检查目的的不同，可选用同层面动态扫描或进床式动态扫描。经导管直接注入造影剂，浓度为30％，注射速度l～2ml／s，每次10-20ml。于注射开始后即开始扫描，一层面连续扫描3～4次为一组。
若用螺旋CT可行全肝CTA检查，对发现多发小病变极有帮助。
诊断价值与限度：因肝细胞癌主要由肝动脉供血，在CTA图像上表现为高密度增强，具有一定的特异性，对诊断小肝癌有一定价值。但有一定假阳性率，需加以识别。另外，对乏血性肝肿瘤不易检出，有一定诊断限度。
5门脉造影CT(CTAP)
方法：经股动脉插管后，将导管置于肠系膜上动脉内，经导管注入造影剂，浓度为60％，注射速度2～3ml／s，注射开始后20～25s开始扫描，扫描方法同CTA。
诊断价值与限度：CTAP是依据绝大部分肿瘤，尤其是肝细胞癌不接受门静脉供血，而正常肝组织血供80％～85％来源于门静脉。因而CTAP检查可极大地提高正常肝组织的CT值，而肿瘤组织之CT值无改变或改变甚微，使两者密度差明显加大．从而提高病变检出的阳性率，提高了CT检出肝脏占位性病变的敏感性。
据多数国外学者报告，经与US、MRI、血管造影、其他CT检查(常规CT增强、动态CT、CT延迟扫描、CTA、碘化油CT)等对照，发现CTAP在检查肝脏恶性肿瘤(尤其直径≤1.5cm者)的敏感性方面，高于其他检查技术，并能清楚地显示门静脉及其分支的走行及形态，可较为准确地判断肿瘤的位置，有助于估计手术范围及手术方式的选择。若能同时应用螺旋CT扫描及三维重建技术，可显示门静脉的立体结构，更能明确与直接显示肿瘤与血管的关系，对手术极为有利。此外对CTA难以检出的乏血性肿瘤可弥补其不足。但是对检出的病变缺乏特异性表现，不能达到诊断目的为之限度，所以应与CTA及其他影像检查方法综合应用与分析。此外还应注意在肝边缘部分由于受部分容积效应影响，可以漏诊；当门脉中枢侧存在瘤栓或血栓，并合并动门脉短路所致门脉逆流时，血流不能进入末梢侧门脉，CTPA常表现为广泛的低密度区，则成为CTPA诊断之盲区。
6螺旋CT扫描
螺旋CT是近年来发展的新的扫描技术，扫描速度快，并采用螺旋型扫描方式，图像的获得是连续不间断的。可在一次屏气期问完成全部肝脏扫描，从而避免了因呼吸运动造成层面上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动形成的伪影。
扫描速度的加快，于注射造影剂后在肝血管(主要门静脉)浓度最高的一段时间内完成全肝扫描，即完成肝血管的三维重建，从而更精确地了解肿瘤和门静脉的关系，以及门静脉内是否有瘤栓形成等。
此外应用双螺旋技术，于一次静脉注射造影剂后，可分别在肝动脉期及门静脉期完成CTA及CTAP扫描。
方法：用高压注射器将100m160％造影剂经静脉注入，速度为3ml／s，于注射开始让患者屏气，行第一次全肝扫描，即为动脉期肝脏增强图象；第一次扫描完成后20～25s（注入造影剂后55～60s)，再行第二次全肝扫描，即为门脉期肝脏增强图像。
诊断价值：于一次注入造影剂后能获得全肝动脉期及门脉期扫描图像，又为无创性检查是它的优越性。此外，利用两期扫描，可观察肝脏及肿瘤的血流动态，动脉期有利于血供丰富性肿瘤的诊断，门脉期利于乏血性肿瘤的诊断。双期观察，尤其有利于了解肿瘤血流动力学特点，对肝肿瘤的检出、定性诊断及鉴别诊断有很大价值。
