十四、肝寄生虫病
1 肝包虫病
总述：肝包虫病即为肝棘球蚴病。为细粒棘球蚴所致肝寄生虫病。细粒棘球蚴病较多见，称为囊性肝包虫病；多房棘球蚴病比较少见，称为泡型肝包虫病。后者多数由微小囊泡群组成，由于囊蚴为外殖芽生，呈瘤样浸润扩展，并可经血行、淋巴转移，而有恶性包虫病之称。它们所引起的病理变化也有所不同。细粒棘球蚴病于肝内形成囊状体，单发或多发。内壁由生长层及角皮质构成，称为内囊。外壁由宿主的反应性结缔组织形成，称为外囊。外囊中新生的纤维组织中富于血管。
内囊的生发层长出多个生发囊，内含有头节，生发囊脱落形成子囊。子囊可向外生长脱离母囊，移植到其他组织。囊肿可以破裂，其内的头节及子囊移植到其他组织，也有的因囊内容物排出而自愈，囊壁及内容物逐渐钙化。
多房棘球蚴病一般自0.2～2mm大小之囊泡，角皮质发育不完整，生发层以外殖性芽生为主，向四周呈癌样浸润性扩展。同时伴有组织坏死及组织反应，组织反应区又不断被新的芽胞所侵犯。因此，病灶为无数微囊泡及其周围排列零乱的坏死区和组织反应带构成，无包膜。坏死灶可以钙化，也可相互融合成大的坏死腔，内含胶冻状物质。
临床症状取决于病变类型，部位、生长方向、有无破裂与继发感染以及破入不同脏器而不同。早期，囊型发病缓慢，可长期无症状；泡型症状出现早，主要为过敏反应性症状。进展期，可出现压迫性症状，因病部位不同而异。此外，包虫破裂，破入不同脏器、组织而临床表现不同。常破入胸、腹腔。血嗜酸细胞增高，凯松皮肤试验及补体结合试验多为阳性反应。
CT表现：囊性包虫病的CT所见为：
平扫时，肝内可见单发，或多发圆形、椭圆形或分叶状低密度病变。边缘光滑、锐利，境界清楚。大小不一。单房或多房性，具有囊壁，厚度不同，密度与肝实质不易区分。内容物为液体样密度，有的很均匀，与肝囊肿不易区别。但其特征性表现为囊内密度不均匀，囊内有子囊，或囊内有分隔而呈多房性，或囊内有软组织团块。增强扫描，囊内液体成分不增强，囊壁及囊内分隔有增强效应。
囊内子囊征象：可有各种表现：①子囊囊液密度比母囊低，而于母囊内可见多个小圆形更低密度影或环状边缘。子囊少时，靠近母囊内壁排列；子囊多时，于母囊内呈葡萄状小囊结构。②若子囊大又多，而填满母囊，此时，众多子囊互相紧靠，则由球形挤压为方形或菱形，CT横断面呈蜂房状分隔。这些都是本病的特征性改变。
此外，还可见环状、半环状之囊壁钙化，索条状之内容物钙化，子囊钙化以及团块状整个包囊钙化。
泡状型包虫病的CT所见为：①大囊肿性病变：平扫呈类圆形低密度病变，周边密度略高，但仍比正常肝组织低。增强后内部无增强效果为液化坏死区。边缘轻度增强，为炎性肉芽组织。有时，可于边缘部分有呈环状排列的细颗粒状多节状或块状钙化灶。②表现为实质性病变：伴有钙化的低密度病变，于病变内有散在分布之结节状、颗粒状钙化；伴有坏死的实质性病变，坏死部分无增强效果；大小不等的圆形低密度病变集合体，边缘有轻微增强效果。
此外，泡状型包虫病对脉管系，如对门静脉、下腔静脉及总胆管有侵犯征象，需注意观察。
2 肝血吸虫病
总述：肝血吸虫病即血吸虫寄居在门静脉系统，虫卵则随血流沉积于肝内，引起门静脉小分支阻塞，虫卵主要栓塞在汇管区，引起炎症、肉芽肿及纤维组织增生，以及汇管区扩大，破坏肝组织，造成肝组织营养不良，最终导致肝硬化，门静脉高压。
血吸虫病引起的肝硬化病理特点为不完全分隔性肝硬化，其肝表面呈颗粒状或结节状，结节大小不一，直径为1～10mm左右。被较宽的结缔组织束隔开。镜下可见汇管区增宽，有明显纤维结缔组织增生，并彼此相互连接，包围多个肝小叶，并伸向肝小叶，将之不完全分隔。
临床早期表现主要为虫卵及虫体引起的组织反应及过敏反应，有发烧、肝区疼、末梢血嗜酸性细胞增多等；晚期表现主要为肝硬化及门静脉高压症状。
CT表现：CT检查，无论平扫，还是增强扫描均可见高密度线条状及条索状结构，为纤维组织增生所形成的间壁，并可形成钙化。晚期，可同时伴有肝硬化，门静脉高压之CT改变。
十五、肝脏外伤
1 总述：肝损伤是腹部创伤中比较多见而又急需处理的致命损伤，据统计，在腹部损伤中，脾损伤居首位，肝损伤次于脾、肾和小肠，居第4位。也有报告，肝损伤仅次于脾或小肠损伤居第2位。
病因：肝损伤于平时、战时均可发生。分为：①开放性损伤：也称为贯穿性损伤，因锐性暴力，如枪弹、弹片、利刃等贯穿胸、腹壁直接损伤。②闭合性损伤：也称为钝性损伤，因直接或间接暴力而损伤，如踢伤、拳击、外力撞击。钝物打击、挤压伤、高处坠落。车祸撞击等原因。常合并其他损伤，如肋骨骨折等。肝脏存在原发病变情况下，如肝细胞癌、血管瘤、包虫病等，因脏器本身脆弱，轻微外伤即会引起破裂，甚至还可能产生自发性破裂。
病理变化：因受力大小、方向、作用速度、受伤时体位不同，而产生不同程度、不同类型的损伤。可分为：①被膜下破裂：肝被膜完整、被膜下表浅组织损伤，产生被膜下血肿。若血肿继续增大，被膜可破裂。②中央破裂:肝被膜完整，深部组织发生破裂，形成血肿，肝脏肿大。若血肿大，还会压迫周围组织，并可破入胆道，引起胆道大出血。③完全性破裂:最为常见，肝实质及被膜都发生破裂，合并严重的腹腔出血。出血量大而不易自行停止，常混有胆汁，受损之肝组织易产生坏死及继发感染。
临床症状主要为疼痛、出血及休克。因损伤方式与程度不同，临床表现轻重不一。
2 CT表现
应注意强调，严重损伤要以抢救为主，当病情允许以及症状不典型需要鉴别，需要估计损伤程度及范围，进行紧急介入性治疗以及后期并发症观察者，可根据病情选择可靠而又可行的影像学诊断方法。CT是诊断肝损伤的重要手段，能准确地判断肝裂伤、肝内及被膜下血肿。
被膜下血肿呈月牙形或半月形低密度区域，边缘光滑锐利。相邻肝实质受压变平坦或呈凹陷状。血肿CT值随时间推移而渐减低。肝内血肝表现为肝内境界模糊的圆形或椭圆形影像。血肿密度，新鲜血肿时显示为稍高于肝之密度，以后随时间的推移，如经数日或数周后，血肿密度逐渐减低，显示为与肝等同以至于低于肝之密度。边界从模糊变得清楚，类似囊肿。肝裂伤表现为境界模糊、形状不规则之裂隙或缺口。
动态CT扫描可显示外伤性假性动脉瘤及动静脉瘘征象：CT检查对肝损伤之经过行追踪观察是很有价值的。
